MARCH-PAWS: Was hinter dem Algorithmus der taktischen Notfallmedizin steckt

Jemand wird getroffen. Es wird geschossen, oder die Lage ist unklar, und du stehst daneben. Was machst du zuerst? Atemweg freimachen? Puls fühlen? Tourniquet? Die Antwort hängt davon ab, ob du nach dem zivilen ABCDE-Schema arbeitest oder nach MARCH-PAWS.

MARCH-PAWS kommt aus dem TCCC (Tactical Combat Casualty Care), dem medizinischen Standard der US-Streitkräfte, und wurde durch die C-TECC-Richtlinien für zivile Einsatzkräfte angepasst. Heute ist es das Standardschema in praktisch allen TECC-Kursen weltweit.

Was bedeutet MARCH-PAWS?

Neun Buchstaben, neun Behandlungsprioritäten. Die Reihenfolge basiert auf Daten zu vermeidbaren Todesursachen im Gefecht. Eastridge et al. haben 2012 im Journal of Trauma and Acute Care Surgery die Todesfälle von 4.596 US-Soldaten in Afghanistan und Irak ausgewertet: 24,3% wären potentiell überlebbar gewesen. Die mit Abstand häufigste vermeidbare Todesursache waren unkontrollierte Extremitätenblutungen.

Deshalb beginnt MARCH mit M, nicht mit A. Die Blutung kommt vor dem Atemweg.

M — Massive Hemorrhage (Massive Blutung)

Lebensbedrohliche Blutungen stoppen. Wer das ABCDE-Schema kennt, muss hier umdenken: In der taktischen Medizin kommt die Blutung vor dem Atemweg. Der Grund ist simpel. Im Gefecht sterben die meisten an Blutungen, nicht an verlegten Atemwegen.

• Tourniquet-Anlage bei Extremitätenblutungen, so hoch und fest wie möglich ("high and tight")
• Woundpacking mit hämostaseförderndem Verbandmaterial (z.B. Combat Gauze mit Kaolin) bei Blutungen an Rumpf, Hals, Leiste oder Achsel
• Druckverband (Pressure Dressing) zur Sicherung des Woundpackings
• Junctional Tourniquets (z.B. SAM Junctional Tourniquet) für Leiste und Achsel, wo ein normales Tourniquet nicht greift
• Becken-Schlinge bei Verdacht auf instabile Beckenfraktur

Das Tourniquet ist die einzige medizinische Maßnahme, die im TCCC unter direktem Beschuss ("Care Under Fire") durchgeführt wird. Alles andere wartet, bis die Lage gesichert ist.

A — Airway (Atemweg)

Blutung unter Kontrolle, nächste Frage: Kann der Patient atmen? Ein verlegter Atemweg tötet in Minuten. Was du tun kannst, hängt vom Bewusstseinszustand und vom Equipment ab.

• Bewusstloser Patient: stabile Seitenlage, Kopf überstrecken (Head-Tilt-Chin-Lift), ggf. Esmarch-Handgriff
• Nasopharyngealtubus (NPA): Standardmaßnahme in TCCC/TECC, wird durch die Nase eingeführt und hält den Atemweg offen
• Koniotomie (chirurgischer Atemweg): Notfallmaßnahme bei komplettem Atemwegsverschluss, wenn NPA nicht möglich. Im TCCC die Methode der Wahl für den "schwierigen Atemweg"
• Kein oropharyngealer Tubus (Guedel) bei Bewusstlosen mit Schutzreflexen, Aspirationsgefahr

In den C-TECC-Richtlinien gibt es noch einen Punkt, der im militärischen TCCC weniger Gewicht hat: die positionelle Atemwegssicherung. Also den Patienten so lagern, dass der Atemweg von selbst frei bleibt. Im Direct Threat Care (der zivilen Phase 1) ist das oft die einzige realistische Option.

R — Respiration (Atmung)

Der Atemweg ist frei, aber die Lunge arbeitet nicht. Das häufigste Problem hier: Spannungspneumothorax. Luft dringt durch eine Brustwandverletzung in den Pleuraspalt, kann aber nicht raus. Der Druck steigt, die Lunge kollabiert, das Herz wird verdrängt. Ohne Intervention tödlich.

• Chest Seal (Thoraxpflaster): Bei jeder penetrierenden Brustkorbverletzung sofort applizieren, mit Ventil (vented Chest Seal), damit Luft entweichen kann
• Nadeldekompression: Bei Spannungspneumothorax eine Kanüle in den Brustkorb einführen (2. ICR medioklavikulär oder 4./5. ICR anterolateral), um die eingeschlossene Luft abzulassen
• Lagerung: Verletzte Seite nach unten (wenn möglich), Oberkörper erhöht
• Monitoring: Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung (wenn SpO2-Gerät vorhanden), Hautverfärbung

Nadeldekompression ist im TCCC Standard für alle Sanitäter (68W/Combat Medic). Im zivilen TECC hängt es vom Qualifikationsniveau ab. Die C-TECC-Richtlinien definieren vier Providerlevel mit unterschiedlichem Scope of Practice.

C — Circulation (Kreislauf)

Hier geht es nicht mehr um das akute Stoppen von Blutungen (das war M). Jetzt geht es um die systemische Reaktion auf den Blutverlust: den Schock.

• Schockzeichen erkennen: veränderter Bewusstseinszustand, schwacher/schneller Puls, blasse/kühle Haut, verlangsamte Rekapillarisierung
• IV- oder IO-Zugang legen für Volumenersatz und Medikamentengabe
• Tranexamsäure (TXA): 1g IV innerhalb von 3 Stunden nach Verletzung. Hemmt die Auflösung von Blutgerinnseln, reduziert die Sterblichkeit bei Trauma signifikant
• Volumenersatz: TCCC priorisiert Vollblut oder Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate, Plasma). Kristalloide (NaCl, Ringer) werden aktiv nicht empfohlen, weil sie die Gerinnungsfaktoren verdünnen
• Hypotensive Resuscitation: Blutdruck gezielt niedrig halten (Ziel: tastbarer Radialpuls / systolisch ~80-90 mmHg), um Nachblutungen zu vermeiden

Im zivilen TECC stehen Blutprodukte im Feld selten zur Verfügung. Der Fokus liegt auf TXA-Gabe und schnellem Transport. Oder wie es im TCCC heißt: "The best fluid is blood, and the best blood is at the hospital."

H — Hypothermia / Head Injury (Hypothermie / Kopfverletzung)

Hypothermie wird unterschätzt. Sie gehört zur "tödlichen Triade" zusammen mit Azidose und Koagulopathie: der Körper kühlt aus, das Blut wird sauer, die Gerinnung versagt. Das passiert schneller als man denkt, auch bei 20 Grad Außentemperatur.

• Hypothermie-Prävention ab der ersten Minute: nasse Kleidung entfernen, Patienten vom Boden isolieren
• Wärmeerhalt: Rettungsdecke, Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK), aktive Wärmequellen wenn verfügbar
• Kopfverletzung (TBI): Bewusstseinszustand dokumentieren (AVPU oder Glasgow Coma Scale), Pupillenreaktion prüfen, Kopf erhöht lagern (30°)
• Keine Hypotension bei Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma, hier ist ein normaler Blutdruck überlebenswichtig (Ziel: systolisch >90 mmHg)

Hier gibt es einen echten Widerspruch im Algorithmus: Unter C sollst du den Blutdruck niedrig halten, unter H sollst du ihn hochhalten. Beides gleichzeitig geht nicht. Genau das ist der Punkt, an dem Schema-Wissen allein nicht reicht und klinische Entscheidungskompetenz anfängt.

P — Pain Management (Schmerzmanagement)

Ab hier beginnt PAWS, der erweiterte Teil nach der akuten Lebensrettung. Schmerz zu behandeln klingt nach Komfort, ist aber operativ relevant. Ein Patient, der vor Schmerzen schreit, kann nicht kooperieren, nicht bewegt werden und bindet Personal.

• Leichte Schmerzen: Paracetamol oder Ibuprofen (TCCC empfiehlt die Kombination "Combat Pill Pack")
• Moderate bis starke Schmerzen: Ketamin IV/IM/IN, das Standardanalgetikum im TCCC, weil es den Atemantrieb und den Blutdruck weitgehend erhält
• Starke Schmerzen (wenn Ketamin nicht verfügbar): Oral transmukosales Fentanyl (OTFC), Fentanyl-Lutscher, Wirkung in 5-10 Minuten
• Im zivilen TECC: Schmerzmanagement nach lokalem Protokoll. Ketamin ist zunehmend auch in deutschen Rettungsdiensten verfügbar

A — Antibiotics (Antibiotika)

Penetrierende Verletzungen im Feld sind kontaminiert. Dreck, Stoffreste, Projektilsplitter. TCCC empfiehlt deshalb die Antibiotikagabe noch vor der Klinik, idealerweise innerhalb der ersten Stunde.

• TCCC-Empfehlung: Moxifloxacin 400mg oral (Standardwahl für penetrierende Verletzungen)
• Bei abdominellen Verletzungen: Ertapenem 1g IV/IM zusätzlich
• Im zivilen TECC: Antibiotikagabe im Feld ist je nach Land und Protokoll eingeschränkt. In Deutschland ist das primär eine ärztliche Maßnahme
• Die C-TECC-Richtlinien überlassen die Antibiotika-Entscheidung dem Medical Director des jeweiligen Teams

W — Wounds (Wundversorgung)

Die lebensbedrohlichen Sachen sind versorgt. Jetzt: systematisch den ganzen Körper absuchen. Im TCCC heißt das "Blood Sweep", ein schnelles Abtasten von Kopf bis Fuß, Vorder- und Rückseite. Dabei tauchen oft Verletzungen auf, die in der Hektik der ersten Versorgung übersehen wurden.

• Sekundäre Wundinspektion: alle nicht-lebensbedrohlichen Verletzungen identifizieren und dokumentieren
• Augenverletzungen: Auge mit starrem Augenschild abdecken (nicht drücken), keine Salben, kein Spülen bei penetrierenden Verletzungen
• Verbrennungen: Sterile Abdeckung, keine Kühlung bei großflächigen Verbrennungen (Hypothermiegefahr), Flüssigkeitsbedarf erhöht
• Wundverschluss: Provisorisch mit sterilen Verbänden, endgültige Versorgung in der Klinik

S — Splinting (Schienung)

Frakturen bringen in der Akutphase selten jemanden um. Aber sie verursachen massive Schmerzen, können Gefäße und Nerven beschädigen, und ein Patient mit instabiler Fraktur lässt sich kaum transportieren.

• SAM Splint oder improvisierte Schienung für Extremitätenfrakturen
• Traktion bei Oberschenkelfrakturen (wenn Traktionsschiene verfügbar)
• Beckenschlinge bei instabiler Beckenfraktur (oft schon unter M angelegt)
• Wirbelsäule: Immobilisation nur bei konkretem Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung. Keine routinemäßige HWS-Immobilisation im taktischen Umfeld (anders als im zivilen Rettungsdienst)

Die drei Versorgungsphasen

Nicht jeder Schritt ist in jeder Lage möglich. Im TCCC gibt es drei Phasen: Care Under Fire (CUF), Tactical Field Care (TFC) und Tactical Evacuation Care (TACEVAC). Im zivilen TECC heißen sie Direct Threat Care, Indirect Threat Care und Evacuation Care. Die Tabelle zeigt, was wann gemacht wird:

In Phase 1 zählt nur eins: Bedrohung ausschalten, Verwundeten in Deckung bringen, Tourniquet anlegen. Das dauert Sekunden. Alles was länger braucht, gefährdet alle Beteiligten.

MARCH vs. ABCDE: Warum die Reihenfolge anders ist

Im zivilen Rettungsdienst gilt ABCDE: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure. Der Atemweg kommt zuerst, weil bei zivilen Notfällen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Ertrinken) Atemwegsprobleme statistisch häufiger tödlich sind als Blutungen.

Im taktischen Umfeld sieht die Statistik anders aus. Die Eastridge-Studie (2012) zeigt: 90,9% der potentiell überlebbaren Todesfälle bei US-Soldaten gingen auf Blutungen zurück. Nur 1,5% auf Atemwegsprobleme. MARCH setzt die Blutung deshalb an Position eins. Das ist keine Meinungssache, sondern datengetrieben.

Wo lernst du MARCH-PAWS?

Der offizielle NAEMT TECC-Kurs ist 16 Stunden lang und geht den gesamten Algorithmus durch, mit praktischen Übungen zu Tourniquet, Chest Seal, NPA, Nadeldekompression und Woundpacking. Akkreditiert von CAPCE, anerkannt von der NREMT.

Im TECC Kurs von PPF Germany trainierst du MARCH-PAWS über zwei Tage in Szenarien mit simuliertem Gefechtslärm, Zeitdruck und Stress. Optionale Medic-Module gehen tiefer in Kreislaufmanagement und Prolonged Casualty Care. Inhalte nach aktuellen C-TECC-Richtlinien.